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商保发力大病倒逼医保 大数据首次试水“三保合一”

2016-06-13 14:45 中国喜乐99娱乐 点击次数 :

    近日,随着PICC对医疗智能审核服务在全国范围的中标结果公布,标志着商业保险公司承办大病保险又跨出了重大一步。与此同时,由医疗费用审核而带来的社保、新农合和大病保险的数据交换,使商业保险成为对促进“三保合一”的重大利好,也预示着首次非政府主导的大数据“三保合一”开始试水。

    “三保合一”到底有多难?

    城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(简称“三保”)是我国基本医疗保险的三项子制度。无论是学界还是政府都有一个共同的梦想,就是实现全民统一的医保制度:2050年建成统一制度并达到合一的保障水平。

    2016年1月,政府印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。至此,城乡居民医保并轨大幕正式拉开。

    然而,理想的丰满并不能解决现实的骨感。由“三保合一”带来的统一管理、统一筹资、统一保障三大难题,正暗合了医改中“三医联动”的天堑,即医疗、医保、医药的联动。而医改是公认的世界级难题,如果“三医联动”是卫生系统的掌中刺,那么“三保合一”就是社保部门的股中针。

    由于三保中新农合的统筹层次较低,一般只在县级统筹,使得在并轨过程中,一方面社保部门要接过卫生系统的枪,还要在现有基础上大幅提高新农合的统筹层次和筹资水平,以匹配城镇职工和居民医保;另一方面,城镇和新农合医保目录合并也成为当务之急,更有“去目录化”的呼吁甚嚣尘上。社保部门的压力无疑是巨大的。

    大病倒逼医保,医保倒逼医改

    大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月,国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担。由此,商业保险公司在政策鼓励下,开始涉足具有十足公益性的大病保险业务。

    此次PICC对医疗智能审核服务在全国范围内的招标,即是大病保险制度实施三年来,商业保险最大一次倒逼基本医疗保险改革。根本原因在于,由于基本医疗的三保基金在运行过程中,“跑费”现象严重,多地医保基金面临赔穿的尴尬局面。在基本医疗保险无法实现筹资水平和支付制度改革突破的情况下,商业保险公司承办的大病保险,成了救命稻草。越来越多的患者被医保“抛弃”,而转向大病保险,使得以PICC为首的商业保险公司承受了巨大的赔付压力。

    那么,不承接大病保险业务行不行?大病保险制度是国家为提高居民医疗保障水平,而在基本医疗保险制度之外,补充的保障性制度。对于像PICC这样的大国企来说,对政府说不,是不可能的。明知大病保险业务会赔穿,还必须要接,大病倒逼医保由此进入了倒计时。“大病保险由商业保险公司承办,使得来自市场的力量,替代了政府的主导作用,大病控费其实就是对医保进行控费,这种倒逼的压力,会使得医保支付制度改革进入快车道。”北京华数康数据科技有限公司首席信息官尉晨博士这样说。

    华数康也是本次医疗智能审核服务的中标企业,这是一家专注于大健康产业,集医保、商保、医疗、医药为一体的大数据整体解决方案提供商。对于医改的“三医联动”,尉晨博士也早有判断,“医改应该从医保开始,因为在“三医”中,只有医保是可以量化的。医疗机构提供的服务质量是否在提高,很难让患者一目了然;药品供应除了谈判和限价,也没有更好的管控措施。但是医保不同,医保基金是真实可量化的钱,一旦亏空加剧,政府的危机感马上增加,以此为动力显然最能够推动全盘改革。”

    大数据首次试水“三保合一”

    在“三保合一”的大趋势下,各地政府绞尽脑汁提高统筹层次,然而效果甚微。那么大数据又可以做什么呢?在“互联网+”背景下,由华数康领衔的供应商,将为PICC在全国范围内构建统一的医疗智能审核服务平台,以大病保险为抓手,将基本医疗的三保数据纳入其中,以交互式的数据分析,完成基本医疗和大病医疗一体控费,并首次在数据层面实现真正意义上的“三保合一”。

    “大数据时代已经到来,‘大数据’会给整个社会带来从生活到思维上革命性的变化:企业和政府的管理人员在进行决策的时候,会出现从‘经验即决策’到‘数据辅助决策’再到‘数据即决策’的变化。”华数康首席财务官郭黎峰将大数据定义为“三保合一”的催化剂,“地方的三保并轨在全国一盘棋面前,都是小打小闹,只有大数据可以在根本上指导医保支付制度改革,进而推动药品福利管理制度的完善和医疗服务质量的改善,真正触及医改的核心问题。” 

    


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